子宫内膜上皮内瘤变(Endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)是I型子宫内膜癌的一种克隆性生长的癌前病变,需结合细胞遗传学、组织形态学和临床随访资料综合诊断。从病理学上,根据组织增生程度,区分良性增生、EIN和子宫内膜癌对指导妇科临床治疗具有重要的意义,可避免过度治疗或治疗不足。1 EIN命名系统EIN的概念是IECG(International Endometrial Collaborative Group,IECG)在弥补WHO94系统缺陷的基础上,结合细胞遗传学和组织形态学诊断子宫内膜癌前病变而提出的,进而制定EIN 命名系统,即为一种新的子宫内膜癌前病变病理诊断系统[1]。EIN命名系统根据病理学标准将内膜病变分为三类:1)良性(良性子宫内膜增生);2)癌前病变(EIN)和 3)恶性(高分化子宫内膜样腺癌)(见表1) 表1 IEGC 关于EIN分类系统命名系统形态学功能性范畴治疗良性内膜增生弥漫分布雌激素刺激反应性病变对症激素治疗子宫内膜上皮内瘤变局灶→弥漫癌前病变激素治疗或手术高分化子宫内膜样腺癌局灶→弥漫恶变分期手术2007年George L. Mutter等提出EIN是I型子宫内膜样腺癌的单克隆性生长的癌前病变,将EIN从子宫内膜增生(Endometrial hyperplasia,EH)分离出来,用新的子宫内膜癌演变模式“良性子宫内膜增生→EIN→子宫内膜癌”取代传统的发病模式“子宫内膜增生→子宫内膜不典型增生→子宫内膜癌”形成了新的分类系统 [2]。临床数据显示40%诊断为EIN 的患者在12个月内进展为子宫内膜癌[3]。,因此,EIN概念对子宫内膜癌前病变的描述更加准确,EIN命名系统对于子宫内膜癌演变不同阶段的临床病理区分更加清楚。2014年WHO肯定了EIN命名系统,并将EH 重新分类:1)良性增生;2)不典型增生或EIN(该类同义词)[4,5]。2015年ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)建议广泛采用EIN命名系统以指导临床治疗[6]。RCOG(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)认为不典型增生与EIN可以互换使用,进一步给予子宫内膜活检患者详细的治疗方法[7]。由此看来,EIN命名系统正逐渐受到广泛认可,但对管理治疗EIN仍缺乏统一标准。1.1 主要诊断标准 EIN有严格诊断标准(见表2),从以下5个方面进行判定:1)组织形态学:主要结构特征为腺体密集,腺体面积>间质面积,即间质体积比(Volume Percentage Stroma,VPS)≤50%(VPS:良性≥60%;交界性50%~60%;EIN≤50%),通常具有局灶性,单个腺体形态有轻度异常(如分支、出芽);2)细胞学:特点为“细胞学分界”,即EIN的细胞学(核的极性,多形性或胞浆的不同分化状态)明显不同于共存的良性子宫内膜组织,两者在病灶交界处形成鲜明对比,没有过渡性[8]。原因是突变的子宫内膜细胞开始即为局灶性单克隆性生长,产生明显的细胞学和组织形态学改变,与多克隆良性内膜形成对比[9]。但“细胞学分界”并不是诊断EIN必备条件,若有以下几种情况也可诊断为EIN:病灶腺体密度和大小符合诊断标准,但细胞有一定程度不典型性;在破碎子宫内膜中,腺体密集,细胞异型性明显,若无“细胞学分界”,除外子宫内膜癌[10];约25%EIN为弥漫分布,细胞异型性不明显,应仔细在病变中寻找残留的正常腺体,发现“细胞学分界”而确定[11]。息肉中也可发生局灶性EIN,但碎片状息肉,其腺体呈不规则扩张、密集,细胞学改变明显,易被误诊为EIN,间质具有纤维性和厚壁血管等特点[12]。EIN细胞学有时可呈黏液上皮型、输卵管型、鳞状上皮型等非子宫内膜样分化,与灶性上皮化生相似,可见于良性、癌前或癌的病变。因此,EIN细胞学特征没有绝对标准,且细胞学非典型性也不是诊断EIN的必备条件[11];3)病灶大小:病灶最大直线长度>1mm(病灶内含有超过5~10个非典型腺体);少于5~10个非典型腺体,不能确定病史,最好进行描述性诊断;1mm大小病灶须位于单一组织碎片中;4)除外类似良性病变:具有重叠标准的良性病变,如增生紊乱、各种子宫内膜化生(鳞状上皮化生、粘液化生、浆液性乳头状化生、纤毛细胞化生等)、绝经后囊性萎缩、子宫内膜息肉、子宫内膜崩解;5)排除子宫内膜腺癌:腺体呈迷路样,明显筛状,多边形,相互挤压,实性区域和肌层浸润,即可诊断为癌症[8]。表2 EIN主要诊断标准上皮内瘤变的标准注释形态细胞学大小超过1mm排除类似病变排除癌变腺体超过间质(间质部体积不足55%)从病灶处密集到背景的细胞学差别明显最大直径超过1mm部分交叉定义的良性病变(如基底、分泌、息肉、修复)癌变(如迷宫样腺体、实性成分、筛状结构)1.2 EIN与EH不同命名的优缺点子宫内膜癌前病变有两种命名:EIN和EH。WHO94系统将癌前病变统称为EH,因其只立足于形态学,所以其诊断标准易于掌握,描述自然,但评判却具有主观性,与良性病变存在交叉,对于独立分类重复性差[13]。EIN虽然诊断标准严格,不易掌握,但病理医生可根据其系统为临床医生提供特有的分级标准,从而提供治疗决策。EIN有明确的结构学和细胞学诊断标准,使诊断更具有操作性,经得起重复运用。EIN系统诊断预后效果已在多项回顾性研究和一项前瞻性研究中得到证实,其中两项研究表明EIN系统的患者再现性优于WHO94系统,这也就是妇科肿瘤医师推荐应用该系统的原因[14,15]。1.3 分子学特征 EIN具有潜在的分子学缺陷特征,通过免疫组化,发现在肿胀、拥挤的腺体中有PAX2和PTEN蛋白丢失。EIN已被证明是特定的基因异常克隆细胞群。在子宫内膜癌中发现有PTEN,PAX2,KRAS基因突变和微卫星的不稳定[16]。PAX2和PTEN是首次被发现参与EIN发展的基因,而且其缺失发生在组织学病变之前。PTEN基因是抑癌基因:在正常内膜其缺失率达36%,子宫内膜腺癌中为83%,而EIN缺失率已达63% [17,18]。PAX2基因在子宫内膜腺癌缺失77%,EIN缺失也达到74%[19,20]。尽管在描述克隆性EIN病变边界时直观有效,但PAX2和PTEN仍不能常规应用于临床[18,21]。PAX2和PTEN缺失表明基因逐步变化导致了肿瘤形成,且基因缺失常发生在组织明显病变之前,为癌前病变的基因诊断提供了可能。1.4 发病及流行病学特征据EIN系统分类,WHO94系统组织学分类中有2%~4% 单纯性增生、40%复杂增生和59%不典型增生纳入其范畴[5]。EIN系单克隆真性癌前病变,进展为Ⅰ型子宫内膜样腺癌所需平均时间约4年;通过活检确诊EIN的患者 ,其中15%的患者伴发子宫内膜癌,而在1年内,有19%患者进展成子宫内膜癌,有4%的患者1年后进展为子宫内膜癌;诊断为EIN并行全子宫切除术的患者中,有37.8%发现同时有癌灶存在,而在1年内行全子宫切除术中,约25%~33%的患者发现为子宫内膜癌;EIN未手术患者,在1年内随访中,约41%进展为子宫内膜癌。诊断EIN超过1年的患者,其癌症发生率为正常女性的45倍[22]。2 诊断方法及时确诊EIN并排除并发肿瘤是处理EIN的先决条件。目前,诊断EIN的方法主要为:真空吸引术和分段诊刮术[23]。真空吸引术诊断EIN时,约40%患者术后全子宫标本提示癌变。分段诊刮术同样存在局限性:约60%诊刮标本取样不到宫腔内膜成份的一半。因此,在诊断EIN时,2种诊断方法均存在漏诊率,分段诊刮术和真空吸引术分别为27%和 46%。真空吸引术漏诊率较高,其可能原因是宫腔大范围病变可能导致吸引装置偏移,无法充分评估宫腔内情况[24]。如果忽略前期取样的重要性,则后续治疗必须保证全子宫切除,以消除前期诊断失误的风险。宫腔镜活检对宫腔病变评估更为准确,故建议宫腔镜活检和诊刮一起应用,以检查孤立病灶和背景内膜,确诊真正子宫内膜癌前病变,排除其他疾病[25]。3 治疗方法与管理EIN治疗主要目标:1)排除并发腺癌;2)设计治疗方案以应对后续发现隐性癌;3)防止进展为子宫内膜癌。全子宫切除术是治疗EIN的有效手段。非手术治疗尚无高级别循证医学数据支持的定论。3.1 手术治疗 全子宫切除术是治疗癌前病变的有效手段,并且可准确评估EIN,其手术方式主要包括经腹、经阴道和经腹腔镜等方式。确诊为EIN患者,无论是否加双侧卵巢—输卵管切除术,以上手术方式均适用。全子宫切除术的切除范围包括宫体、下段子宫和宫颈,确保处理任意阶段的癌变,减少残留病变的发生率。治疗EIN最适合手术方法:全子宫切除术和盆腹腔冲洗,伴或不伴卵巢切除[26]。子宫次全切除,分碎术和内膜消融禁用于治疗EIN。子宫次全切术可能会遗漏潜在的隐性癌[27]。子宫分碎术对于怀疑或确诊为癌变的患者是禁忌[28]。若选择以上两种手术方式,必须告知患者一旦确诊癌变,有再次手术的风险[29]。术中需及时依据:评估肿瘤大体、肌层浸润深度、病理组织学检查,改变手术切除范围。如果怀疑为浸润性癌,需行术中快速冰冻切片诊断,来决定是否需要全面分期手术。在组织学形态、分级和肌层浸润深度上,冰冻切片与最终病理的判定符合率分别为97.5%、88%和98.2%。说明两者之间可能存在小概率的不一致性,其中高危型比低危型在冰冻切片诊断率更好[30]。若排除癌变可能性,则不需要同时行全面分期手术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结清扫术,以免过度治疗,加大外科手术的风险。因为,活检诊断为EIN伴发低分化子宫内膜样癌的概率约为10%[31]。对于EIN患者如要加双侧卵巢切除,应注意以下几点:1.阴式子宫切除术存在局限;2.绝经前患者需慎重考虑;3.确诊妇科恶性肿瘤的绝经前和围绝经期患者,双侧卵巢切除可能增加受术者总发病率和病死率[32,33]。手术绝经的风险应与潜在癌症(需要后续手术切除卵巢)的发生风险,两相权衡。3.2 非手术治疗 对于希望保留生育能力的年轻患者,及有内科合并症无法耐受手术的患者,主要选择非手术疗法。其治疗目的:1)完全清除病变、恢复内膜正常功能及预防浸润性腺癌;2)稳定病情、阻止子宫内膜癌进展及转换为长期药物治疗。目前,非手术治疗方法仅限于激素治疗,以孕激素治疗为主[34]。孕激素具有诱导增生组织萎缩的效果,毒副作用较小。主要适用范围:增生性或癌前病变,并希望保留子宫的年轻患者,和确诊为EIN和(或)低度恶性病变,且有内科合并症的老年患者。黄体酮有抑制雌激素促有丝分裂,诱导腺体分化等作用。目前,对于孕激素的使用剂量及时间虽无公认标准,但孕激素治疗子宫内膜增生的临床效果已有报道[35]。醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮,是孕激素疗法的常用药物[36]。MPA(10 mg/天,12-14天/月)或微粒化黄体酮(100 mg/天,12-14天/月)治疗3个月,内膜增生(单纯,复杂和不典型)转归的可能性最高可达80-90%。如果经孕激素治疗后出现EIN,则说明可能药物治疗失败和(或)后续发生癌变[35]。孕激素治疗虽未被明确,却已广泛用于临床。对于孕激素的给药方式较为推荐局部用药,尤其是时长5年的左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUD)可取代口服给药,因为对内膜治疗效果更明显,全身性反应小[37]。目前对孕激素治疗效果缺乏大样本分析证明,虽然多数研究样本量较小,但不乏在其中发现一些规律。对于各种类型的内膜增生,左炔诺孕酮宫内节育器治疗的转归率可达90%,其中不典型增生为67%[38],但口服孕激素治疗不典型增生,转归率可达69%[39]。目前,孕激素治疗EIN仍存在诸多问题目,因此EIN非手术治疗尚无共识,没有可遵循的治疗指南。针对这些问题进行研究,将为孕激素治疗提供更充分的治疗依据,如孕激素剂量和使用时间,周期治疗还是连续治疗,以及后续治疗的持续时间等;临床孕激素治疗后的组织学变化;非手术治疗患者的全子宫内膜组织评估,以便于研究EIN的退化、持续与进展;孕激素治疗后合适的检查频率,等。目前,激素治疗常采用口服孕激素治疗或5年LNG-IUD治疗作为优先选择,若无明确进展,应持续1年以上。但孕激素治疗后,潜在的EIN仍可能存在,若治疗未能持续,蜕化的病变可能复发。除外孕激素治疗,肥胖是子宫内膜癌的高危因素,所以超重患者可减重或行减肥手术来降低EIN复发风险[40]。4 结语与展望EIN的概念及诊断标准已经逐渐应用于临床病理诊断的判定,并指导妇科医生的临床治疗,但其诊断方法及非手术治疗方式仍存在较大的争议。目前,提高诊断方法的准确率,寻求一种新的、便易的、创伤性小的诊断手段将是一个大的挑战。此外,长期系统性药物治疗时,需注意药物副作用,如水肿、胃肠道紊乱和血栓栓塞事件等。所以,对非手术治疗患者,医生应明确各种药物治疗的方法和风险并制定一个合理的治疗方案。未来需尽快收集非手术治疗的循证医学数据支持,使非手术疗法更加合理化、规范化。参考文献[1] Mutter G L, Group T E C. 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子宫内膜增生基于细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同,可以分为单纯性增生,复杂性增生和不典型增生,不典型增生现分为了单纯性不典型增生和复杂性不典型增生。有研究表明,由单纯性或复杂性增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1%和3%,平均进展时间大约为10年;而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%,平均进展时间为4.1年。目前WHO认为子宫内膜不典型增生为子宫内膜癌前病变。1。诊断 由于子宫内膜增生患者多无特异性的症状或体征,因此需要借助相关的辅助检查来确诊。 1.1 临床表现 子宫内膜增生突出的症状是月经异常,多表现为阴道不规则流血,常为无排卵性功血,流血多者可合并继发贫血。年轻患者可有不孕、肥胖等表现,不典型增生患者不孕者可达22%~66%,其中40岁以下合并不孕者达90%。复杂性增生和不典型增生的患者体格检查常无异常,阴道流血多且时间长者则呈贫血貌。妇科检查一般无异常发现,少数患者子宫略增大,合并多囊卵巢、功能性卵巢肿瘤者可扪及增大的卵巢或附件肿块。 1.2 组织学检查 组织学检查是子宫内膜增生的确诊方法。获取组织标本的方法有子宫内膜刮取活检、扩宫刮宫术、负压吸引术及宫腔镜下活检等。子宫内膜复杂增生和不典型增生可为散在及单个灶性病变,有时可与子宫内膜癌并存,因此必须取得整个宫腔表面的内膜组织才能确诊。刮宫术与内膜活检相比虽取得的组织更为全面,但由于是盲性操作,刮匙未到之处仍会有内膜组织的遗漏而导致漏诊,尤其是宫角和宫底处。负压吸引可使内膜完全脱落,相对来说其诊断更为全面可靠,但由于其对子宫内膜创伤较大,目前较少采用。宫腔镜检是指通过宫腔镜对宫腔内疾病进行检查诊断分析,利用宫腔镜可直接观察子宫内膜情况,在直视下刮取子宫内膜组织,诊断更为全面,弥补了传统诊刮方法的不足。宫腔镜下活检现已成为公认的诊断宫腔疾病的金标准。 1.3 其他 超声检查(包括腹部超声、阴道超声、宫腔超声等)可了解子宫内膜厚度,宫腔内有无占位性病变,并可明确双附件情况,及时发现卵巢病变。基础体温测定可大体了解有无排卵以及黄体功能。血清激素水平的测定,可提示有无多囊卵巢、卵巢内分泌肿瘤、垂体瘤等。 2. 治疗 子宫内膜不典型增生患者的治疗首先要明确诊断,查清异常增生的原因,明确有无多囊卵巢及其他内分泌的紊乱,如有以上情况应针对病因治疗。年轻期望生于者更强调药物治疗,治疗后可有30%患者受孕并足月分娩。绝经前后妇女,癌变倾向大于年轻者,建议行子宫切除术。 2.1 药物治疗 2.1.1 孕激素类药物 孕激素类药物可以对抗雌激素引起的子宫内膜增生,一方面通过下丘脑和垂体抑制排卵和促性腺激素的释放,降低血清雌二醇水平;另一方面可减少子宫内膜雌激素核受体水平。Camille 等对孕激素类药物治疗复杂不典型增生的45项研究进行了系统性分析,结果显示服用的孕激素类药物包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、肌内注射17-羟孕酮、口服避孕药、炔诺酮和天然孕激素等,复杂不典型增生患者对治疗的初始反应率为85.6%,持续有反应率为65.8%,用药后疾病的复发率为23.2%,病变持续率为14.4%。经此治疗后41%的患者可自发或通过辅助生殖技术而受孕。口服孕激素也是治疗年轻女性子宫内膜复杂性增生最常用的方法之一。孕激素用药方法和用药剂量依内膜不典型增生程度而不同,轻度不典型增生可选用黄体酮20~40mg肌内注射,或黄体酮胶丸100mg1天2次口服,在月经周期第18或20天开始,一般使用5~7天。中重度不典型增生建议连续使用孕激素制剂,如醋酸甲羟孕酮250mg或者甲地孕酮160mg,连用3月后,刮取子宫内模行组织学检查,根据结果停药或者对药物进行加减。 2.1.2 LNG-IUS LNG-IUS每天直接释放20g的左炔诺酮至子宫腔,产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度,对机体代谢只产生微小的副反应。研究发现,使用LNG-IUS的年轻妇女,LNG的血清浓度在6个月后可达到332pg/ml的稳定状态。LNG-IUS对复杂增生和不典型增生均有效,大部分患者都可在12个月内获得好转,LNG-IUS在许多文献中已被认定为成功的治疗方法。 2.1.3 GnRH-a GnRH类似物(GnRH-a)可抑制内源性的雌激素,同时GnRH-a对子宫内膜细胞有直接的抗增生作用。1992年Kullander首先把GnRH-a用于治疗子宫内膜增生提升为理论。Grigoris等研究发现用GnRH-a治疗子宫内膜单纯性和(或)复杂性增生6个月后的好转率为86%,与孕激素治疗作用相当,而对不典型增生的治疗效果较差。L.Minig 等联合应用LNG-IUS和GnRH-a治疗年轻妇女子宫内膜复杂不典型增生,20例中19例(95%)对此治疗起反应,病变进展率仅为5%,但有20%的患者出现了复发,在19个治疗有效的患者中有8例在治疗后受孕。以上均表明GnRH-a可作为治疗子宫内膜异常增生的保守方法之一。 2.2 手术治疗 年轻妇女不典型增生患者一般不采用手术治疗,尤其是尚未完成生育功能的患者。如果药物治疗无效或停药后复发,且无生育要求的患者可考虑子宫切除术。因为孕激素治疗后,25%左右的患者可能存在未能诊断的癌,29%左右的患者将进展为癌。有生育要求的患者药物保守治疗无效后,个别报道可以选择宫腔镜下病灶切除术,但患者一定知情同意并严密随访。 2.3 监测和随防 子宫内膜不典型增生的患者药物治疗3月为1个疗程,每个疗程后均需诊刮行子宫内膜病理检查,以监测药物治疗效果和疾病转归,调整药物的剂量。由于子宫内膜不典型增生存在进展为子宫内膜癌的可能,年轻没有切除子宫的患者即使增生消退后,也应长期进行随访。
NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南,是美国肿瘤领域临床决策的标准,也是全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。下面就对子宫内膜癌去年的指南做粗浅的解读,为广大患者治疗以启示。 1. 子宫内膜癌的手术治疗 早期患者仍然推荐全面分期手术,包括筋膜外子宫切除能手术+双附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术。术后根据分期和是否有高危因素选择加或不加辅助治疗。腹水细胞学已不再作为分期的依据,腹水和腹腔冲洗液找到癌细胞是否隐含着复发的风险却尚无定论。新的指南中仍要求对所有患者进行腹水和腹腔冲洗液细胞学检查。可疑或肉眼可见宫颈受侵,需要行宫颈活组织检查或者核磁共振,如果阴性:处理与病变局限于子宫相同,如果阳性需要行广泛性子宫及双附件切除 + 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除,或者选择先行放疗(A点75-80Gy)后再行筋膜外子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术;无法耐受手术的患者可行肿瘤靶向放疗。全面分期手术可以选择开腹或者腹腔镜。腹主动脉旁淋巴结切除建议达到肾血管水平。 晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。估计病变扩散到子宫外局限于腹腔(包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移)可行筋膜外子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术;病变局限于盆腔(子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁)可先行盆腔外照射,然后选择手术+阴道近距离放疗±化疗;病变超出腹腔或转移到肝脏可选择姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。新的指南强调肿瘤细胞减灭术尽可能达到无可测量的病灶。 2. 子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗高危因素G1G2G3IA无观察观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗IB无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗有观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗±化疗I期子宫内膜癌手术分期后的辅助治疗:根据有无高危因素选择化疗±放疗。 高危因素包括:1)年龄>60岁;2)淋巴脉管间隙浸润;3)肿瘤较大;4)子宫下段或宫颈腺体受侵。具有上述因素之一者即为高危患者。 II期G1患者全面分期后的辅助治疗包括盆腔外照射+阴道近距离放疗;G2盆腔外照射±阴道近距离放疗;G3盆腔外照射+阴道近距离放疗±化疗。 IIIA期手术分期后的辅助治疗包括放疗±化疗、肿瘤靶向放疗±化疗和盆腔外照射±阴道近距离放疗; IIIB、IIIC1、IIIC2化疗和/或肿瘤靶向放疗。IV期手术分期后的辅助治疗包括化疗和/或肿瘤靶向放疗。晚期患者肿瘤细胞减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时,行化疗±放疗。 3. 子宫内膜样腺癌没有做全手术分期后的处理 如果患者没有行全面分期手术,总的原则是术后无肌层浸润、G1~2级(高中分化)者,可观察。其他情况推荐再分期手术。新的指南指出,肌层浸润<50%、G1~2级者,先行影像学检查:阴性:观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗;阳性:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗。ⅠA、G3级(低分化),ⅠB,Ⅱ期:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗。或者先行影像学检查:阴性:盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗,其中对于G3者,放疗±化疗;阳性:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗。 4. 复发患者的治疗 复发患者的治疗方案取决于复发的部位、范围和既往的治疗。如果是手术或阴道近距离放疗后的复发,而且病灶局限于阴道或区域淋巴结可选用肿瘤靶向放疗 ± 阴道近距离放疗 ± 化疗。如果复发超出盆腔,而病灶较小时可采用化疗 ± 肿瘤靶向放疗。如果是盆腔外照射治疗后的局部复发建议采用手术 ± 术中放疗或激素治疗或化疗,对于远处孤立的复发灶,推荐手术切除 ± 靶向放疗。播散性病灶(广泛转移)的患者无症状或G1:激素治疗,如果患者使用激素后仍然继续进展时可行化疗,化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验;有症状或G2~3级或巨块病灶:化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。 5. 特殊类型子宫内膜癌的治疗: 特殊病理类型主要包括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌,以及癌肉瘤,早期患者手术分期和卵巢癌相同:包括筋膜外子宫+双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,腹腔细胞学检查,大网膜切除,腹膜表面活检(包括横膈下);晚期行肿瘤细胞减灭术。 术后ⅠA 期无肌层浸润:观察或化疗或肿瘤靶向放疗;ⅠA期有肌层浸润、ⅠB期、Ⅱ期和满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期:化疗±肿瘤靶向放疗或全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗。不满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期:化疗。 6. 复发、转移或高危患者的全身治疗 子宫内膜样膜癌的患者可选择激素治疗:芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等。其他类型的内膜癌给与支持治疗或者进行临床试验。 7.随访 强调至少随访3年,建议2年内每3~6个月1次,以后每6个月或1年1次]。随访的内容主要包括详细的问诊、体格检查、阴道细胞学检查和胸片,必要时进行 CT 或MRI 等影像学检查和CA125的检测。 8.化疗方案方面新的指南推荐多药联合方案,主要包括顺铂 + 阿霉素、顺铂 + 阿霉素 + 紫杉醇、卡铂 + 紫杉醇, 每3周重复,4~6 疗程。脂质体阿霉素也可以作为推荐使用。
宫颈癌和高危型HPV感染高度相关,而只有少数高危型病毒持续感染的患者才会最终罹患宫颈癌。从感染到宫颈癌前病变再到宫颈癌的过程一般6-8年。所以定期筛查,治疗宫颈癌前病变是遏制宫颈癌的重要环节。早期宫颈癌可以通过手术治疗,并有治愈的可能。术后如果存在复发高危因素的患者,一般认为晚期就失去了手术机会,需要通过放化疗和免疫的等综合治疗控制病情,延长生存期。以往宫颈癌筛查强调每年或者二年一度的宫颈细胞学检查,最近美国癌症协会、美国阴道镜及宫颈病理协会和美国临床病理学会及美国特定强制预防协会提出预防和早期发现宫颈癌的以年龄为基础的新的筛选指南,建议根据妇女的年龄和HPV DNA检测制定筛查计划。以年龄为基础的指南建议,宫颈癌的筛查年龄应开始于21岁。21岁以下妇女一般不进行筛查。21至29岁之间的妇女每3年需接受一次高质量的细胞学检查。HPV检测不应用于此年龄组妇女的宫颈癌筛查。30岁至65岁之间的妇女首选每5年一次的细胞学及HPV检测,或者每3年一次的细胞学检查。研究表明,绝大多数宫颈癌患者HPV 表达阳性。HPV检测的优势在于其增强了宫颈癌癌前病变的预测。如果宫颈细胞学阳性而HPV阴性,可以按照上述年龄为基础的指南进行。但是如果宫颈细胞学检查阴性而HPV阳性,则应后续增加两种选择。第一种选择是12个月内重复两种都进行测试。若宫颈细胞学阳性或HPV阳性,需增加阴道镜检查。若两项结果均阴性,则恢复与年龄组一致的例行检查。第二种选择是立即进行HPV16或者HPV16/18的基因型特异性检测。若测试结果显示任意一种分型阳性,则应行阴道镜检查。若HPV16或HPV16/18阴性,应于12个月内重复细胞学和病毒的测试,结果处理根据选择一来决定。65岁以上、前期足够的阴性筛选结果以及无CINII或以上病史超过20年的妇女,可以不用再进行宫颈癌的筛查(足够的阴性结果是指10年内不间断筛查中连续3次细胞学结果阴性或连续2次细胞学和病毒检测均阴性,最近的一次检测在5年内)。CIN2、CIN3,或者宫颈原位癌的患者即使20年随访期间年龄超过65也要继续随访。1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. 美国癌症协会,美国阴道镜及宫颈病理学会和美国临床病理协会预防及早期发现宫颈癌筛查指南。2. 美国特定强制预防协会。宫颈癌筛查。 3. 美国国会妇产科网。新的宫颈癌筛查的建议(美国预防服务工作队和美国癌症协会/美国阴道镜和宫颈病理学会/美国临床病理学会共同制定)2011